Du er her: Artikler

Hvordan opereres brystkreft?

brystkreft2
Brystkreft rammer hver 11. norske kvinne eller nær 3000 kvinner hvert år. Prognosene for å bli frisk er meget gode. Når det gjelder brystkreft ligger Norge i forkant på verdensbasis.

Operasjon er den viktigste behandlingen av brystkreft, men den suppleres ofte med cellegift, strålebehandling og eller antiøstrogenbehandling.

For 20-30 år siden fjernet alle med brystkreft hele brystet og alle lymfekjertler i armhulen. I dag er dette bare tilfelle hos ca. 30% av dem som opereres. For de som må fjerne brystet, kan en gjenoppbygging av brystet være aktuelt.

Armhuleoperasjon med aksilletoilette (fjerning av alle lymfekjertler i armhulen) eller vaktpostlymfeknuteoperasjon er viktige diagnostiske inngrep som må gjøres hos alle med brystkreft. Dette er av betydning for valg av etterbehandling og for å unngå lokale tilbakefall i armhulen. 

Kirurgisk behandling av brystkreft har utviklet seg betydelig de siste årene. Utviklingen har medført mer minimalistiske inngrep. Mange pasienter kan behandles dagkirurgisk dersom man sikrer god kontakt med sykehuset med kreftsykepleiere og tilbud om oppfølgningsgrupper. Du kan her lese og lære mer om operasjonsmåter for både bryst og armhule ved brystkreft.

Kirurgisk behandling av bryst ved brystkreft

Halsteds radikale mastektomi var inntil for ca. 35 år siden standardbehandling ved brystkreft. Dette inngrepet innebar fjerning av hele brystet (mastektomi, ablatio mamma) og den underliggende store brystmuskelen (m. pectoralis) samt fjerning av alle lymfekjertlene i armhulen.

Dette store inngrepet innebar at alle kvinnene fikk store lymfødem i armen etterpå ("elefantarm"). Flere store studier viste imidlertid etter hvert at et mye mindre omfattende inngrep ga like god eller bedre prognose enn Halsteds operasjon. Først sluttet man helt å fjerne brystmuskulatur og etter hvert fjernet man bare deler av brystet så sant ikke svulsten var for stor. Det å fjerne brystet innebærer akkurat samme prognose som det å gjøre brystbevarende operasjon. I Norge gjøres nå mellom ca. 50% og 80% av alle brystinngrep som brystbevarende operasjoner.

Andelen brystbevarende operasjoner mellom sykehusene varierer fordi det kan være forskjeller i svulststørrelser og operasjonsmetode som benyttes.

Mastektomi eller ablatio mamma

Fjerning av hele brystet anbefales der svulsten er større enn 4-5 cm og alltid dersom svulsten er over 5 cm. Sistnevnte pasienter skal ha cellegiftbehandling i noen måneder før operasjon for å skrumpe svulsten.

Ï noen tilfelle er det flere svulster i samme bryst og da vil vi oftest anbefale fjerning av hele brystet for å være sikker på å få med alt svulstvev ut av brystet. Noen pasienter ønsker selv å fjerne brystet for å slippe strålebehandling etterpå eller fordi de føler det tryggere og at de slipper å tenke på at svulsten kan komme tilbake i brystet etter en tid.

Eldre kvinner og de som bor langt fra sykehus som gir strålebehandling, velger oftere å fjerne hele brystet framfor å få gjort en brystbevarende operasjon. Operasjonssåret legges fra brystbeinet på skrå eller på langs ut mot armhulen. Det er viktig at alt brystkjertelvev blir fjernet ved operasjonen og kirurgen opererer derfor godt innunder huden både oppover mot kragebeinet og ned mot ribbebuen.

Vi prøver å ta hensyn til kjoleutringning og at det kan bli aktuelt med en gjenoppbygging av brystet når vi planlegger hvor arret skal ligge (fig. 1). Etter operasjonen får kvinnen en midlertidig vattprotese til å legge inn i BH’en dersom hun ønsker uendret ytre utseende. Etter at operasjonssåret har grodd, etter noen uker, kan hun gå i en spesialbutikk å få tilpasset en silikonprotese av tilnærmet samme utseende og tyngde som det gjenværende brystet.

Selv om hele brystet er fjernet, er det en liten risiko på ca. 1-4% for at det kan komme et lokalt tilbakefall av brystkreften, vanligvis langs operasjonsarret.

Dette vil oftest være lett å oppdage fordi det vil ses eller kjennes som en liten kul/ert eller et rødt/sårt område i huden. I slike tilfelle vil det være aktuelt med en ny operasjon og evt. strålebehandling.

Brystbevarende operasjon

Denne operasjonsmetoden kan tilbys til kvinner der svulsten er mindre enn 4-5 cm. Det er viktig å informere om at strålebehandling mot brystet er en del av det å velge brystbevarende operasjon.

Ca. 6 uker etter operasjonen begynner strålebehandlingen og den gjennomføres med daglige strålebehandlinger (unntatt lørdag og søndag) i 5-6 uker.

Det er bare de største sykehusene i landet som kan tilby strålebehandling (i tillegg til noen få "strålesatelitter" som på Gjøvik sykehus). Strålebehandlingen "steriliserer" brystet for evt. gjenværende kreftceller og det er vist at man på denne måten reduserer risikoen for tilbakefall i brystet med ca. 30%. Strålebehandlingen kan gi ubehag som solbrent hud og trøtthet, men går ellers vanligvis greit å gjennomføre. Det er bare noen få minutter strålebehandling per dag. Man mister ikke håret av strålebehandling.

Dersom man velger å gjøre brystbevarende operasjon er det også viktig å være kjent med at det kan være behov for en ny operasjon, rereseksjon, dersom man ved første inngrep ikke fikk med alt kreftvev ut eller at det ikke var tilstrekkelig fri margin fra svulst til normalt vev. Dette er forhold som avklares etter at patologene har vurdert preparatet under mikroskopet og sjelden eller aldri noe kirurgen kan vurdere i forbindelse med selve oeprasjonen.

Vi regner med at ca. 10-20% av de som opereres med brystbevarende operasjon, trenger et nytt inngrep (en rereseksjon). Dette inngrepet blir da utført noen uker etter primæroperasjonen fordi det ofte tar ca. 2 uker før patologene har sitt svar klart. En rereseksjon kan gjøres i lokalbedøvelse.

Det er en risiko på mellom 5 og 10% for lokalt tilbakefall i brystet etter brystbevarende operasjon og strålebehandling.

Alle kvinner som er operert med brystbevarende operasjon skal ta mammografi årlig i 10 år etter at de er operert. Tilbakefall i brystet oppdages vanligvis enten ved denne rutinemessige mammografi eller ved at pasienten selv reagerer på at noe er forandret i brystet. Det er viktig å være klar over at det kosmetiske resultatet ikke alltid er optimalt selv om det gjøres brystbevarende operasjon.

Kirurgen tar hensyn til både utseende og viktigheten av å få med alt kreftvev ut og sistnevnte hensyn veier selvfølgelig tyngst. Dersom det blir et stort vevstap eller søkk i brystet, kan det være aktuelt med en delprotese som kan legges inn i BH’en eller en rekonstruksjon.

Gjenoppbygging av bryst (rekonstruksjoner)

I samarbeid med plastikk-kirurger kan de største sykehusene i landet tilby gjenoppbygging av bryst der brystet er fjernet eller der det er et dårlig kosmetisk resultat etter brystbevarende operasjon. Det enkleste inngrepet er å legge inn en saltvann/silikon-protese under den store brystmuskelen. Dette gir oftest et godt kosmetisk resultat, men det kan bli nødvendig å skifte ut protesen etter noen år dersom det tilkommer såkalt kapseldannelse rundt protesen. Alternativet er å lage et nytt bryst med eget vev ved at plastikkirurgen flytter vev fra magen eller ryggen. Dette er svært ressurskrevende og langvarige operasjoner, men gir et godt langtidsresultat. Det er dessverre lang ventetid på rekonstruksjoner ved de fleste sykehus i Norge.

Framtidsvyer

Det pågår nå studier i flere land hvor man prøver å gi strålebehandling mot brystet ved brystbevarende operasjon samtidig med selve operasjonen. Rett etter at svulsten er fjernet, gir man noen minutters strålebehandling mot sårhulen. Foreløpige resultater er lovende og denne metoden vil kunne eliminere eller redusere behovet for strålebehandling i mange uker etter operasjonen. Hos pasienter med små svulster kan det bli aktuelt å brenne bort svulstene. Dette kan skje ved at man stikker en slags strikkepinne inn i svulsten og kopler til strøm. Slike inngrep har vært gjort i noen år i forbindelse med for eksempel spredning av kreft til lever og det med gode resultat, også i Norge.

Kirurgi kan på denne måten få mindre betydning ved små svulster, men flere og større studier trengs for å avklare dette og i Norge er dette ikke noe alternativ foreløpig. Det vil være ønskelig å kunne tilby pasienter som må fjerne brystet, en umiddelbar rekonstruksjon (gjenoppbygging) i forbindelse med fjerningen av brystet. Dette er teknisk relativt greit å gjøre i samarbeidsoperasjoner med plastikkirurger, men det vil forlenge operasjonstiden og har vært vanskelig å gjennomføre i Norge pga mangel på plastikkirurger, men også av ressurshensyn. For samfunnet vil det være rimeligere om slike inngrep kunne gjøres i samme seanse framfor som to inngrep, slik det gjøres i dag.

Operasjoner i armhulen ved brystkreft

Operasjon i armhulen ved brystkreft har som formål å påvise evt. spredning til lymfeknuter i armhulen. Dette er viktig for behandling og prognose, men også for å unngå tilbakefall i armhulen.

Det er to metoder som benyttes for å påvise evt. spredning til armhulen (aksillen): Aksilletoilette innebærer at alle lymfeknuter med fettvevet i armhulen fjernes i nivå opp til den store armvenen (vena aksillaris).

Dette inngrepet innebærer en risiko for senere utvikling av armlymfeødem på 10-15% og kan gi problem med skulderbevegeligheten senere, for eksempel "frozen shoulder". Dette inngrepet ble benyttet hos alle med brystkreft, uansett størrelse på svulsten, inntil ca. år 2000 i Norge. Vaktpostlymfeknuteteknikken eller "sentinel node operasjon" er et inngrep som innebærer at man påviser den første lymfeknuten som drenerer fra brystet til armhulen.

Metoden ble innført ved store sykehus i Norge i 2000 og gjøres nå ved alle sykehus som behandler brystkreft. Det gjøres aksilletoilette dersom det påvises spredning til vaktpostlymfeknuten. Tusenvis av norske kvinner har vært spart for et unødvendig aksilletoilette og derved mulige komplikasjoner etter at dette inngrepet ble innført.

For samfunnet har dette medført redsuerte kostnader i operasjonstid, liggetid, sykmeldingstid, fysioterapi og evt. uføretrygde.

Aksilletoilette

Aksilletoilette utføres hos alle pasienter med kjent spredning til armhulen og hos alle som har fått cellegiftbehandling før operasjon (svulst større enn 5 cm i brystet). Det legges inn et vakumdren for drenasje av sårvæske i armhulen etter operasjonen. Drenet beholdes til neste dag, evt. flere dager avhengig av sykehusets rutiner.

Alle pasienter som har fått utført aksilletoilette skal ha instruksjon av fysioterapeut på sykehuset i armøvelser. Hun skal også få rekvisisjon til fysioterapi utenfor sykehuset for videre opptrening av armen. Vi anbefaler at armen brukes som normalt etter operasjonen. Ved behov kan man godt ta blodprøver og få målt blodtrykket på den arm hvor det er gjort aksilletoilette.

Vaktpostlymfeknuteoperasjon

Påvisning av vaktpostlymfeknuten kan gjøres ved hjelp av radioaktivitet eller blåfarge, men det er lettest å finne den dersom man bruker begge metoder (påvises da ved 95-99% av alle operasjoner).

Vaktpostlymfeknuten er altså den første lymfeknuten hvor evt. spredning til lymfeknute i armhulen kan påvises. Dersom det ikke er spredning til denne knuten, er det ikke spredning til andre lymfeknuter i armhulen. Dersom det er spredning til vaktpostlymfeknuten, skal det gjøres et aksilletoilette fordi det da kan være spredning til flere lymfeknuter.

Vanligvis påvises en til to vaktpostlymfeknuter, men i enkelte tilfelle kan det være flere. Størrelsen på molekylene i blåfargen og radioaktiviteten bidrar til at disse stoffene vanligvis stopper opp i den første vaktpostlymfeknuten.

Metoden baserer seg på at radioaktivt Technesium (Nanocoll) og eller blåfarge (Patent Blue) settes i brystet. Ved hjelp av en gammaprobe kan kirurgen lytte seg fram til hvor vaktpostlymfeknuten befinner seg (en høy lyd på bakgrunn av at det er mye radioaktivitet i denne knuten)

Ved å sette blåfarge i brystet vil fargen følge lymfebanene som går til vaktpostlymfeknuten og både lymfebaner og knute farges blå

Dette er lett å se for kirurgen som da altså både kan benytte blåfargen og radioaktiviteten/lyden for å påvise vaktpostlymfeknuten. Lymfeknuten sendes til frysesnittundersøkelse (hurtigundersøkelse under mikroskop) i forbindelse med operasjonen og svaret foreligger vanligvis i løpet av 30 minutter. Vaktpostlymfeknuten blir i etterkant (1-2 uker etter operasjonen) grundigere undersøkt med vanlige histologiske teknikker og i ca. 10% av lymfeknutene vil man ved denne undersøkelsen likevel påvise spredning.

Det må da gjøres et aksilletoilette noen uker etter primærinngrepet. Spredning til vaktpostlymfeknuten forekommer hos ca. 25% av alle pasienter. Antall lymfeknuter med spredning i armhulen viser en nær lineær korrelasjon (sammenheng) med størrelsen på svulsten i brystet. Det vil altså si at dersom svulsten i brystet er stor, så er det større sannsynlighet for spredning til flere lymfekjertler i armhulen. Det er svært lite komplikasjoner etter vaktpostlymfeknuteoperasjoner.

Lørdag 17. januar, 2015
Sykdom

Kommentarer

Forumtråd Svar Siste svar  
Ingen kommentarer
Tilbake